به گزارش خبرنگار بام نیوز، بیانیه کمیسون و تحلیل حادثه پل خواب
مسئولیت شرکت کنندگان
کمیسیون اطهار داشته است هرگونه اشتباه یا خطای شرکت کنندگان امری طبیعی است و تبعات ناشی از ان باید توسط کادر برگزاری کنترل شود….بنابراین شرکت کنندگان هیچ سهمی در اتفاقات ندارند.
در اینجا برای این که کلمات، معنای واقعی خود را بیابند باید ذهن خود را از مفروضات دیگر خالی و با این حکم قاطع به داوری بنشینیم و نتیچه ان را در موقعیتهای مختلف ارزیابی کنیم تا جان کلام روشن شود.
اما قبل از ان باید یک موضوع را روشن سازم.
ما با دو نوع خطر مواجه هستیم.
خطرهای قابل پیش بینی و غیر قابل پیش بینی.
مثلا سقوط سنگ در دیواره ریزشی قابل پیش بینی است و غالبا قابل پیشگیری نیست.
ولیکن سقوط غافلگیر کننده سنگ به دلایل طبیعی و حتی انسانی در مسیری که سابقه ریزش ندارد، غیر قابل پیش بینی است.
گزش سرطناب یا حمایتچی توسط مار قابل پیش بینی نیست مگر اینکه محل خاصی، درزمینه وجود و‌خطر مارها مشهور باشد.
سلامت کلی افراد قابل پیش بینی است اما واکنش جسمی و ذهنی افراد در شرایط بحرانی که حداکثر توانایی افراد را به چالش میکشد یا از ان فراتر میرود، قابل پیش بینی نیست.مگر اینکه قبلا در دوره های تمرینی ، حداکثر توانایی افراد و واکنش انها ازمایش و به چالش کشیده شده باشد و سقف توان جسمی و روحی ایشان اندازه گیری شده باشد. بدیهی است چنین تمریناتی خود خالی از خطر نخواهند بود.
تبعات داده های هواشناسی بطور نسبی قابل پیش بینی است، اما عواقب تغییر ناگهانی هوا علیرغم داده های قبلی ،جزو موارد غیر قابل پیش بینی به شمار میرود. بدیهی است افزایش دانش هواشناسی، امکان پیش بینی در این زمینه را افزایش داده و با ایجاد توانایی تشخیص میدانی، بر دقت برنامه ریزی پیشگیرانه می افزاید.
افزایش اشتباه در تصمیم گیری و عمل در شرایط بحرانی جزو اصول مسلم قابل انتظار است. مثلا در کوهنوردی زمستانی اتفاقاتی نظیر گم کردن راه، از هم گسیختن هماهنگی تیمی، بروز مشکل برای نفرات ضعیفتر تیم، کند شدن سرعت حرکت تیم و از دست دادن زمان و لزوم شب مانی اضطراری و… تبعات زنجیره ای یک شرایط بحرانی زمستانی هستند که قابل پیش بینی اند و سرپرست نمیتواند بدون در نظر گرفتن انها تیم یا گروه را در معرض شرایط بحرانی قرار دهد یا به ان نزدیک شود.
برنامه ریزی برای پیشگیری از خطرات قابل پیش بینی، از ارکان مدیریت ریسک و وظایف سرپرستی علمی و مسئولانه است که در بخش پنجم این نوشتار به ان میپردازم.
عجالتا باید این نکنه مهم را یاداوری کنم که ما در برخورد با هر سانحه ای پس از شناسایی عوامل ان، قبل از هر چیز باید روشن کنیم که عوامل و شرایط بروز حادثه قابل پیش بینی بوده اند یا نه.
در مورد عوامل و شرایط قابل پیش بینی، نهادها و افراد تصمیم ساز و برنامه ریز در قبال درستی یا نادرستی برنامه پیشگیرانه یا وجود چنین برنامه ای، مسئول و پاسخگو هستند.سپس بر بستر ان عملکرد میدانی افراد بررسی و ارزیابی میشود.
طبیعتا اگر در اثر عامل و خطر غیر قابل پیش بینی، سانحه ای رخ دهد ،بسته به شرایط ،کوتاهی و تقصیر،صرفا به عملکرد و تصمیم افراد در میدان عمل و زمان سانحه باز میگردد.
مثلا اگر در یک مسیر غیر ریزشی ، سقوط ناگهانی سنگ در اثر عوامل طبیعی موجب بروز سانحه شود، هیچ مقصری وجود ندارد. ولی اگر سنگ از زیر پای یکی از افراد گروه رها شده باشد باید عملکرد وی و نحوه هدایت و رهبری تیم بررسی شود.
بعد از این مقدمه ،اماده ارزیابی حکم کمیسیون در مورد برائت مطلق شرکت کنندگان دوره اموزشی از مسئولیت در حوزه ایمنی، هستیم.
در مثال اول، فرض میکنم سرپرست یک دوره اموزشی برای تامین ایمنی افراد در مسیر ترد، گرفتن رول در نقاط معینی را اجباری کند،طوریکه هیچ سقوط مرگباری ممکن نباشد.
در همین شرایط، صعود کننده پاندول می شود و چون طناب پشت پایش قرار گرفته او را سرنگون میسازد.مربی قبلا در مورد طناب به او تذکر داده ولی وی فرصت اصلاح انرا نیافته است.
در اثر این سرنگونی اسیب سختی به صعودکننده وارد میشود.
حالا این حادثه از کدام نوع است و عامل ان چیست؟
ایا از موارد قابل پیش بینی است که سرپرست موظف به پیشگیری از ان بوده است؟
ایا از سوانح طبیعی غیر قابل پیشگیری نظیر سقوط سنگ در مسیر غیر ریزشی است که هیچ مقصری ندارد؟
یا اینکه در اثر اشتباه فنی صعود کننده رخ داده و وی مسبب این سانحه است؟
واقعا میتوان در این نمونه، طبق حکم قاطع کمیسیون ، سرپرست و مربی یا یکی از انها را مقصر دانست؟
خطای مربی و سرپرست چیست؟ کادر اجرایی چگونه میتوانند تبعات چنین اتفاقی را کنترل کنند؟
نمیتوان به دلخواه و بی دلیل کسی را متهم نمود چه رسد به اینکه بی دلیل محکوم کرد.
